Formulaire de données professionnelles « * » indique les champs nécessaires COORDONNÉESTitre M., Mme, Dr, autreNom* Prénom Nom de famille Téléphone principal*Note : Ce numéro de téléphone sera communiqué aux clients pour prendre rendez-vous.De quel type de téléphone s'agit-il?* Cellulaire Résidentiel Travail Travail/cellulaire Pouvons-nous vous envoyer des textos?* Oui Non Autre téléphoneDe quel type de téléphone s'agit-il? Cellulaire Résidentiel Travail Travail/cellulaire Pouvons-nous vous envoyer des textos? Oui Non Courriel*Note : Cette adresse courriel sera communiquée aux clients pour prendre rendez-vous. Autre courriel TélécopieurSite web ou profil en ligne SERVICES DE CONSULTATION À DISTANCEEn personne* Oui Non Téléphone* Oui Non Vidéo* Oui Non Nom de la plateforme vidéo conforme à la LPRPDE (Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques)* Souhaitez-vous accepter des clients d’autres provinces ou territoires pour de la consultation par vidéo et êtes-vous autorisé(e) à le faire? Oui Non Veuillez choisir les provinces ou territoires dont peuvent provenir les clients que vous accepteriezCochez tous les choix qui s’appliquent. Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve Territoires du Nord-Ouest Yukon LANGUE(S)Langue(s) de travail (pour les consultations)*Cochez tous les choix qui s’appliquent. Français Anglais Autre(s) Autre(s) langue de travail (pour les consultations) ADRESSE PROFESSIONNELLEAdresse 1*Cochez tous les choix qui s’appliquent. Adresse de facturation Bureau no 1 Bureau no 2 Bureau à domicile Nom de l’entreprise* Adresse* Adresse 2e ligne d’adresse Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Caractéristiques du bureauCochez tous les choix qui s’appliquent. Insonorisé Permis d’entreprise Accès aux fauteuils roulants Stationnement gratuit Entrée privée Animaux de compagnie Photos du bureauArete doit s’assurer que les bureaux conviennent à nos clients. Nous vous prions donc de télécharger des photos de votre bureau, y compris des entrées et de la ou des salles d’attente. Déposez les fichiers ici ou Choisir les fichiers Taille maximale du fichier : 256 MB. Voulez-vous ajouter une autre adresse?* Oui Non Adresse 2Cochez tous les choix qui s’appliquent. Adresse de facturation Bureau no 1 Bureau no 2 Bureau à domicile Nom de l’entreprise Adresse Adresse 2e ligne d’adresse Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Caractéristiques du bureauCochez tous les choix qui s’appliquent. Insonorisé Permis d’entreprise Accès aux fauteuils roulants Stationnement gratuit Entrée privée Animaux de compagnie Photos du bureauArete doit s’assurer que les bureaux conviennent à nos clients. Nous vous prions donc de télécharger des photos de votre bureau, y compris des entrées et de la ou des salles d’attente. Déposez les fichiers ici ou Choisir les fichiers Taille maximale du fichier : 256 MB. Voulez-vous ajouter une autre adresse?* Oui Non Adresse 3Cochez tous les choix qui s’appliquent. Adresse de facturation Bureau no 1 Bureau no 2 Bureau à domicile Nom de l’entreprise Adresse Adresse 2e ligne d’adresse Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Caractéristiques du bureauCochez tous les choix qui s’appliquent. Insonorisé Permis d’entreprise Accès aux fauteuils roulants Stationnement gratuit Entrée privée Animaux de compagnie Photos du bureauArete doit s’assurer que les bureaux conviennent à nos clients. Nous vous prions donc de télécharger des photos de votre bureau, y compris des entrées et de la ou des salles d’attente. Déposez les fichiers ici ou Choisir les fichiers Taille maximale du fichier : 256 MB. RENSEIGNEMENTS FINANCIERSVeuillez inscrire le nom qui apparaît sur vos relevés bancaires* Spécimen de chèque*Les paiements sont faits par transfert électronique (virement automatique). Veuillez télécharger ici une image du chèque pour le compte où l’argent sera déposé.Taille maximale du fichier : 256 MB.Notification de paiementUn courriel sera envoyé à l’adresse que vous avez indiquée ci-dessus. Si vous préférez utiliser une autre adresse pour ce type de notification, veuillez l’indiquer ici. Prélevez-vous les taxes?* Oui Non Dans l’affirmative, veuillez indiquer votre numéro de compte*TPS#, TVH# ou TVQ# RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELSCV*Veuillez joindre une copie de votre CV.Taille maximale du fichier : 256 MB.Désignation professionnelle*Telle qu’elle figure dans votre inscription. Plus haut diplôme obtenu* Année d’obtention du diplôme* Nom de l’institution qui a délivré le diplôme* Veuillez indiquer le nom des associations et/ou ordres professionnels dont vous êtes actuellement membre en règle*Préciser votre/vos numéro(s) de membre. Inscription en vigueur actuellement*Veuillez joindre une copie de votre/vos plus récente(s) inscription(s). La date d’expiration doit y figurer. Déposez les fichiers ici ou Choisir les fichiers Taille maximale du fichier : 256 MB. Quel est le montant de votre couverture d’assurance responsabilité civile par incident?* Assurance responsabilité professionnelle*Veuillez joindre une copie de votre assurance professionnelle valide. La date d’expiration doit y figurer.Taille maximale du fichier : 256 MB. DISPONIBILITÉSMatin (avant 12 h)Cochez tous les choix qui s’appliquent. Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Après-midi (12 h à 17 h)Cochez tous les choix qui s’appliquent. Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Soir (après 17 h)Cochez tous les choix qui s’appliquent. Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Si vous travaillez dans plusieurs bureaux, veuillez préciser quels jours de la semaine vous vous trouvez dans chacun de ces bureaux. INTERVENTION EN CAS D’INCIDENT CRITIQUEAvez-vous de l’expérience dans la gestion du stress suivant des incidents critiques (GSIC)? Oui Non Avez-vous une formation officielle en matière de GSIC? Oui Non Si nécessaire, êtes-vous en mesure d’intervenir en cas d’incidents critiques au sein d’une entreprise? Oui Non Dans l’affirmative, à quel numéro de téléphone pouvons-nous vous joindre en cas d’urgence? Gestion de l’invalidité/Soutien pour le retour au travailAvez-vous de l’expérience en matière de soutien pour les évaluations de retour au travail et les plans de traitement? Oui Non Avez-vous une formation officielle en matière de soutien pour les évaluations de retour au travail et les plans de traitement? Oui Non Aimeriez-vous recevoir des références de clients de la part d’Arete pour ces services spécialisés? Oui Non CLIENTÈLEClientèle desservie Enfants (0 à 11 ans) Adolescents (12 à 17 ans) Adultes (18 ans et plus) Personnes âgées Couples Familles Organismes SERVICES OFFERTSProblèmes de dépendanceSélectionnez tous les choix qui s’appliquent. Abus de substances dans la famille Alcool Dépendance affective Évaluation en toxicomanie Internet Jeu compulsif Nourriture Sexe/pornographie Toxicomanie Services spécialisés Problèmes familiaux/conjugauxSélectionnez tous les choix qui s’appliquent. Adoption Adoption - Services spécialisés Agressivité chez l’enfant Familles recomposées Proche aidant Anxiété chez l’enfant Thérapie par le jeu Enfant/Adolescent Enfant en situation de handicap Approche psycho-spirituelle Problèmes de couple Violence conjugale Difficultés avec la famille élargie Infidélité Médiation Couples mixtes (interculturels) Relations parent-enfant Problèmes de parentalité Relations Polyamoureuses Problèmes scolaires Séparation / Divorce Orientation sexuelle Problèmes médicauxSélectionnez tous les choix qui s’appliquent. Maladie grave Cancer (spécialisation) Maladie chronique Maladie d’un proche Infertilité/maladie abortive/ grossesse Neurologique (Alzheimer’s/Parkinsons) Gestion de la douleur Phase terminale Problèmes psychologiques/clientèle spécifiqueSélectionnez tous les choix qui s’appliquent. Trouble de stress aïgue/d’adaptation TDA/TDAH chez l’adulte TDA/TDAH chez l’enfant TDA/TDA (spécialisation) Colère Anxiété Trouble du spectre de l’autisme Expertise du trouble du spectre de l’autisme Trouble Bipolaire Expertise du trouble de la personnalité borderline Difficultés à poser des limites Intimidation Épuisement Intervention d’incident critique Problème d’ordre culturel Dépression Troubles dissociatifs Troubles alimentaires Troubles alimentaires (spécialisation) Santé mentale chez un proche Syndrome d’alcoolisme fœtal Identité de genre Réassignation sexuelle Deuil/peines profondes Hypnose Clientèle autochtone Troubles d’apprentissage 2SLGBTQ+ 2SLGBTQ+ (spécialisation) Transitions de vie Maintien de la santé mentale Troubles de l’humeur Chocs liés catastrophes naturelles Immigration/Expatriation Narcissisme Personnalité narcissique Troubles obsessionnels-compulsifs Crises de panique Paranoïa Troubles de la personnalité Phobies Dépression post-partum Psychoses TSPT Difficultés relationnelles Relaxation Schizophrénie Dépression saisonnière Automutilation Estime de soi Abus sexuel Dysfonction/Thérapie sexuelle Difficultés de sommei Troubles du spectre de l’autisme Stress Syndrome de Gilles de La Tourette spécialisation Traumatismes Vétérans Victime d’abus Représentations mentales Problèmes liés au travailSélectionnez tous les choix qui s’appliquent. Absences/Retards Anxiété/Stress Épuisement professionnel Évaluation de carrière Coaching de carrière Gestion de carrière Problèmes avec les collègues Problèmes relationnels Usure de compassion Absence en raison d’invalidité (court et long terme) Mise à pied/restructuration Harcèlement au travail Accident/Blessure Coaching de leadership Habiletés de gestion Changement organisationnel Risque pour la sécurité Retraite Retour au travail Rôles/Tâches/Responsabilités Relation à l’autorité Cessation d’emploi Orientation professionnelle Équilibre travail/vie familiale Performance (qualité/quantité) Autres services offerts non-répertoriésIndiquez tout autre domaine, dans lequel vous offrez des services. Domaines ou populations d’expertise/spécialisationIndiquez vos domaines ou populations d’expertise/spécialisation, s’il y a lieu. PRINCIPALE(S) ORIENTATION(S) THÉORIQUE(S) ET FORMATIONSOrientation thérapeutiqueIndiquez vos principales orientations théoriques. Sélectionnez tous les choix qui s’appliquent. Psychanalyse adlérienne Thérapie assistée par l’animal Thérapie de resolution accéléré Thérapie par les arts Théorie de l’attachement Méthode avatar Approche biopsychosociale Thérapie familiale Bowen Thérapie brève Coaching de carrière Thérapie cognitive-comportementale Hypnose clinique Thérapie cognitive et analytique Résolution de conflits Thérapie de couple Incident critique Thérapie par la danse/le mouvement Thérapie comportementale dialectique IMO et/ou EMDR IMO et/ou EMDR – virtuel Thérapie éclectique (variée) Écothérapie Thérapie de couple axée sur les émotions Thérapie axée sur les émotions Thérapie équine Approche existentielle Théorie des systèmes familiaux Approche féministe Approche holistique intégrée : Premières Nations, Métis et Inuit Thérapie gestaltiste Thérapie de couple Gottman Méthode Hakomi Humaniste Thérapie d’Impact Psychologie corporelle intégrative Traumatisme intergénérationnel Système familial intérieur (internal family systems) Système familial intérieur Thérapie interpersonnelle Psychanalyse jungienne Pleine conscience Entrevue motivationnelle Thérapie narrative Programmation neurolinguistique Neurofeedback Évaluation neuropsychologique Thérapie de reconditionnement de la douleur Psychologie pastorale Psychologie périnatale Approche centrée sur la personne Thérapie par le jeu Thérapie par exposition prolongée Psychothérapie assistée des psychédéliques Psychodrame Thérapie psychodynamique/analytique Psychoéducation/Thérapie intuitive Évaluation psycho-éducationnelle Thérapie rationnelle-émotive Thérapie par le réel Thérapie relationnelle Approche rogérienne Technique du bac à sable Approche expérientielle (Satir) Thérapie centrée sur les schémas Thérapie d'autorégulation Psychothérapie sensorimotrice Dépendance sexuelle Sexologie Thérapie à court terme Thérapie orientée vers les solutions Approche somatique Thérapie spirituelle/holistique Psychologie du sport Thérapie systémique/interactionnelle Thérapie du traumatisme Thérapie sensorimotrice traumatique Formation sur les traumatismes : intervention en nature Thérapie par le yoga Formation en matière de thérapieIndiquez les domaines dans lesquels vous êtes formé(e) ou en cours de formation. Sélectionnez tous les choix qui s’appliquent. Psychanalyse adlérienne Thérapie assistée par l’animal Thérapie de resolution accéléré Thérapie par les arts Théorie de l’attachement Méthode avatar Approche biopsychosociale Thérapie familiale Bowen Thérapie brève Coaching de carrière Thérapie cognitive-comportementale Hypnose clinique Thérapie cognitive et analytique Résolution de conflits Thérapie de couple Incident critique Thérapie par la danse/le mouvement Thérapie comportementale dialectique IMO et/ou EMDR IMO et/ou EMDR – virtuel Thérapie éclectique (variée) Écothérapie Thérapie de couple axée sur les émotions Thérapie équine Approche existentielle Théorie des systèmes familiaux Approche féministe Approche holistique intégrée : Premières Nations, Métis et Inuit Thérapie gestaltiste Thérapie de couple Gottman Méthode Hakomi Humaniste Thérapie d’Impact Psychologie corporelle intégrative Traumatisme intergénérationnel Système familial intérieur (internal family systems) Thérapie interpersonnelle Psychanalyse jungienne Pleine conscience Entrevue motivationnelle Thérapie narrative Programmation neurolinguistique Neurofeedback Évaluation neuropsychologique Thérapie de reconditionnement de la douleur Psychologie pastorale Psychologie périnatale Approche centrée sur la personne Thérapie par le jeu Thérapie par exposition prolongée Psychothérapie assistée des psychédéliques Psychodrame Thérapie psychodynamique/analytique Psychoéducation/Thérapie intuitive Évaluation psycho-éducationnelle Thérapie rationnelle-émotive Thérapie par le réel Thérapie relationnelle Approche rogérienne Technique du bac à sable Approche expérientielle (Satir) Thérapie centrée sur les schémas Thérapie d'autorégulation Psychothérapie sensorimotrice Dépendance sexuelle Sexothérapie Sexologie Thérapie à court terme Thérapie orientée vers les solutions Approche somatique Thérapie spirituelle/holistique Thérapie systémique/interactionnelle Thérapie du traumatisme Autres options absentes de la liste?Indiquez toute autre orientation théorique importante à l’égard de laquelle vous avez de l’expérience ne figurant pas dans la liste. Autres options absentes de la liste?Indiquez toute autre formation en matière de thérapie que vous possédez ne figurant pas dans la liste. Connaissez-vous bien la dernière version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM)? Oui Non Y a-t-il des services de santé mentale communautaire ou d’autres services de soutien dans votre région vers lesquels vous pourriez diriger vos clients, si nécessaire? Oui Non DOMAINE(S) D’EXPERTISE : FORMATIONS/ANIMATION DE GROUPES (D’EMPLOYÉS OU AUTRES)Si vous souhaitez animer des formations et/ou des groupes de travail pour Arete, veuillez indiquer ci-dessous vos domaines d’expertise. RENSEIGNEMENTS PERSONNELSCette section est facultative. L’information est recueillie uniquement pour faciliter le processus de jumelage d’Arete. Nous aspirons à mettre en place un réseau de professionnels réunissant une grande variété de spécialisations et d’expériences vécues qui reflètent les communautés que nous soutenons. Ainsi, lorsque les clients recherchent un conseiller présentant des caractéristiques démographiques précises ou ayant vécu des expériences particulières, nous faisons de notre mieux pour répondre à leurs besoins. Veuillez noter que le fait de fournir ou non des renseignements dans cette section n’a pas d’incidence sur votre situation de membre du réseau.Comment vous décririez-vous?HommeFemmeHomme transgenreFemme transgenreNon binaireBispirituelJe préfère ne pas répondre.AutreVeuillez indiquer votre préférence. Aimeriez-vous ajouter autre chose ou apporter une précision? Quels pronoms utilisez-vous? À quel groupe de population ou groupe ethnique vous identifiez-vous? Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Asiatique Noir Européen/Blanc Hispanique Autochtone Insulaire du Pacifique Je ne sais pas. Je préfère ne pas répondre. Autre Veuillez indiquer votre préférence. Aimeriez-vous ajouter autre chose ou apporter une précision? Quelle est votre appartenance religieuse? Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Anglicane Baptiste Bouddhiste Grecque orthodoxe Hindoue Juive Luthérienne Musulmane Pentecôtiste Presbytérienne Catholique romaine Sikh Église unie Je préfère ne pas répondre. Autre Veuillez indiquer votre appartenance religieuse. Aimeriez-vous ajouter autre chose ou apporter une précision? Quelle est votre date de naissance? JJ slash MM slash AAAA Y a-t-il d’autres expériences ou éléments de votre histoire personnelle dont vous aimeriez nous faire part pour nous aider à jumeler des clients avec vous? CONDUITE PROFESSIONNELLEAvez-vous déjà été accusé d’une infraction criminelle?* Oui Non Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle?* Oui Non Existe-t-il une/des plainte(s) déposée(s) contre vous par un organisme de réglementation qui reste(nt) en suspens?* Oui Non Faites-vous actuellement l’objet d’une enquête menée par un organisme de réglementation?* Oui Non Faites-vous actuellement face à des sanctions disciplinaires de la part d’un organisme de réglementation?* Oui Non Avez-vous déjà fait l’objet d’une plainte déposée par un organisme de réglementation?* Oui Non Avez-vous déjà été congédié pour cause d'inconduite professionnelle au Canada ou à l’étranger ?* Oui Non Souffrez-vous actuellement d’un trouble physique ou mental qui puisse nuire, de quelque façon que ce soit, à votre capacité professionnelle à offrir des interventions ou conseils psychosociaux sans aucun risque pour le public?* Oui Non Avez-vous des problèmes de dépendance (drogues, alcool ou autre substance psychoactive) qui puissent nuire, de quelque façon que ce soit, à votre capacité professionnelle à offrir des interventions ou conseils psychosociaux, sans aucun risque pour le public?* Oui Non Si vous avez répondu « oui » à l’une des questions ci-dessus, veuillez préciser.* CONTACT D'ARETENom de la personne avec qui vous avez communiqué chez Arete* Carol G. Désirée E. Emily O. Eva S. Gladys S. Kathleen F. Paméla G. Sarah L. Sherry W.-H. Vanessa V. Je ne sais pas Aucun(e) CONSENTEMENTConsent*En remplissant et en envoyant ce document à Arete, je confirme que toutes les déclarations contenues dans le présent formulaire sont authentiques et complètes. J’informerai Arete en temps opportun de toute modification des renseignements ci-dessus. Je consens à la collecte de ces renseignements et j’en comprends l’objectif, c’est-à-dire de faciliter le jumelage entre un utilisateur (client) et un professionnel du réseau Arete (clinicien). Ces renseignements sont recueillis conformément aux lois applicables en matière de protection des renseignements personnels, ils sont conservés dans la base de données e TeraMC sécurisée d’Arete et ne sont accessibles qu’aux employés d’Arete à qui ils sont nécessaires dans l’exercice de leurs fonctions. Les renseignements ci-joints peuvent être discutés indirectement ou directement avec les utilisateurs (clients), mais ne peuvent être diffusés publiquement. Je confirme que toutes les déclarations contenues dans le présent formulaire sont authentiques et complètes.* Δ
